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《紹興市醫療保障定點醫療機構協議管理辦法(試行)》政策解讀

發布時間: 2020- 03- 11 瀏覽次數: 字體:[ ] 打印

  日前,紹興市醫療保障局出臺了《紹興市醫療保障定點醫療機構協議管理辦法(試行)》(紹市醫保〔2020〕21號),現解讀如下:

  

  一、政策背景

  

  與醫療保障定點醫療機構簽訂服務協議并進行協議管理是規范定點醫療機構醫療保障服務行為、維護參保人員基本權益、確保醫保基金安全的根本管理措施和主要抓手。在充分認識協議管理重要作用的基礎上,為加快完善醫療保障定點醫療機構協議內容,加強協議管理,簡化優化醫療機構定點申請,強化監督責任,擬制定全市統一的醫療保障定點醫療機構協議管理辦法。結合紹興工作實際,經過征求市級有關部門意見和縣市區醫療保障部門意見,并向社會廣泛征求意見,3月10日出臺了《紹興市醫療保障定點醫療機構協議管理辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)。

  

  二、文件依據

  

  《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》(醫保辦發〔2018〕21號)、《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98號)、《關于規范完善浙江省基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的通知》(浙人社發〔2016〕60號)。

  

  三、主要內容

  

  (一)明確申報條件

  

  1.定點醫療機構申請范圍:以下取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構,以及經軍隊主管部門批準有為民醫療服務資質的軍隊醫療機構,可根據醫療保障定點服務的需要和條件,及自身服務能力,向各區、縣(市)經辦機構提出定點申請:

  

  (1)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院。

  

  (2)專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院、護理院。

  

  (3)社區衛生服務中心(站)、中心衛生院、鄉鎮(街道)衛生院、門診部、診所、衛生所(站)、村衛生室(所)、醫務室。

  

  (4)急救中心、急救站。

  

  (5)安寧療護中心、血液透析中心。

  

  (6)互聯網醫院可依托其實體醫院申請定點。

  

  臨床檢驗中心、醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學影像診斷中心等作為第三方服務提供機構可以與定點醫療機構簽訂協議并報當地經辦機構備案后,為定點醫療機構提供相關服務。相關費用由統籌地區經辦機構與定點醫療機構結算。

  

  2.定點醫療機構申請條件:

  

  (1)依法取得衛生健康行政部門核發的《醫療機構執業許可證》,且提出定點申請時已營業3個月以上(營業時間以《醫療機構執業許可證》頒發之日起算)。

  

  (2)嚴格執行衛生健康、市場監管等部門有關法律法規規定;自提出定點申請之日起前1年內(不足1年的自《醫療機構執業許可證》頒發之日起算)沒有因違法違規行為被衛生健康、市場監管等部門處理的,且無重大醫療事故。

  

  (3)具備與醫療保障管理服務要求相適應的醫保管理、醫療質量安全管理、財務管理、統計信息管理等內部制度。

  

  (4)具備符合醫療保障定點管理要求的信息化管理系統;藥品、診療項目、醫療收費、財務實現計算機管理,計算機網絡具備與智慧醫保信息管理系統聯網的基本條件;安裝使用藥品和耗材進、銷、存管理系統,并實行動態實時管理;安裝對收費結算行為實施全程實時監控的音視頻攝像監控系統;按規定使用統一的醫保編碼;承諾按智慧醫保信息系統建設要求做好相關工作。

  

  (5)醫療機構開展的符合《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》內服務項目數量占該機構已開展的醫療服務總項目數量比例、配備的符合《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品數量占該機構已配備的總藥品數量比例均達到70%以上。能確保為患者提供良好的就醫診療、配藥等醫藥服務。

  

  (6)承擔住院醫療服務的醫療機構住院床位數不少于50張[按國家規定設立的社區衛生服務中心、中心衛生院、鄉鎮(街道)衛生院除外] ,眼科類等專科醫療機構不少于20張。口腔類醫療機構治療椅不少于20張。

  

  (7)專業技術人員配置的數量符合國家有關醫療機構設置標準(未評定等級的醫療機構,按衛生健康部門《設置醫療機構批準書》中確定的“建設級別”為準);依法為應參保職工辦理社會保險參保并按時足額繳納各項社會保險費;在本單位連續參保3個月以上的職工占應參保職工的50%以上;退休人員需提供相關依據(勞務合同、工資清單)。

  

  (8)配備專(兼)職醫保管理人員負責醫保工作,并由醫療機構負責人分管醫保工作。核定床位100 張以上的醫療機構應設醫療保障辦公室,應配備一定數量的專職工作人員。

  

  3.不予受理定點申請的情形:

  

  (1)以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種牙植牙等非基本醫療服務為執業范圍的。

  

  (2)醫保部門處罰期未結束或經濟處罰未繳清的。

  

  (3)以弄虛作假等不正當手段申請定點,自發現之日起未滿3年的。

  

  (4)醫療機構因違反醫保有關法律法規,解除協議未3年或已滿3年但受醫保部門經濟處罰未繳清的;其法定代表人或主要負責人新開辦的醫療機構及分支機構未滿3年的。

  

  (5)法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的。

  

  4.定點申請其他情形:已定點的社區衛生服務中心[中心衛生院、鄉鎮(街道)衛生院,下同],其下屬社區衛生服務站(村衛生室)需納入醫保定點,符合以下條件的,可由社區衛生服務中心申請,報各區、縣(市)經辦機構審核同意后直接納入所在社區衛生服務中心結算:

  

  (1)與社區衛生服務中心屬于同一財務核算單位。

  

  (2)藥品由社區衛生服務中心統一配送。

  

  (3)工作人員由社區衛生服務中心聘用。

  

  (4)計算機系統與社區衛生服務中心聯網,并與本地衛生信息管理系統聯網。

  

  (二)明確辦理流程

  

  辦理流程包括受理申請、初步審核、組織評估、結果公示、簽訂協議等主要環節。

  

  1.受理申請。符合條件的醫療機構自愿向各區、縣(市)經辦機構提出定點申請,并提供相應材料,各區、縣(市)經辦機構應即時受理。

  

  2.初步審核。各區、縣(市)經辦機構應對申請材料進行初審,材料齊全的予以受理,材料不齊或不符合條件的,應自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構。醫療機構應自收到材料補正通知之日起5個工作日內補正,逾期不補正的視作放棄申請,須3個月后方可再次申請。

  

  3.組織評估。各區、縣(市)醫療保障行政部門應建立定點醫療機構評估工作專家庫,按全市統一的評估規程,選取專家組成評估小組進行評估。自受理申請之日起,評估時間不超過3個月。

  

  4.結果公示。各區、縣(市)經辦機構將擬新增定點醫療機構名單在當地政府網站上公示5個工作日。公示期滿無異議的,列入擬簽訂服務協議醫療機構名單。

  

  5.簽訂協議。驗收合格后,各區、縣(市)經辦機構將擬簽訂服務協議醫療機構名單報當地醫療保障行政部門備案,由當地醫療保障行政部門發文。各區、縣(市)經辦機構應在發文后1個月內與新增定點醫療機構簽訂服務協議,并向社會公布簽訂服務協議的定點醫療機構信息,包括名稱、地址等。

  

  (三)明確管理服務

  

  1.明確醫療機構服務內容

  

  (1)支付方式改革:定點醫療機構應當嚴格按照醫保支付方式改革的要求,執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組(DRG)、按床日、按人頭等支付方式和支付標準。定點醫療機構應按規定執行采購和價格政策,并真實記錄“進、銷、存”情況。

  

  (2)醫保醫師管理:定點醫療機構應按照《浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法》、《浙江省醫保醫師協議管理實施細則》等相關規定,做好醫保醫師管理相關工作。

  

  (3)醫保結算優化:定點醫療機構應當優化醫保結算流程,為參保人提供便捷的醫保服務。提供醫療服務時應核對參保人有效憑證,做到人證相符,按規定為其提供醫保或醫療救助費用直接結算,提供費用結算單據。為符合規定的參保人或醫療救助對象提供就醫管理備案等相關醫保服務。

  

  (4)信息變更申請:定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人、注冊地址、診療科目、機構規模、機構性質和類別等重大信息變更時,應自有關部門批準之日起10 個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請。

  

  2.明確經辦機構管理職責

  

  (1)提供基本服務:經辦機構應做好對定點醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓,提供醫保咨詢服務。

  

  (2)加強醫保基金管理:經辦機構應當加強醫保基金支出管理,通過智能審核、實時監控等方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期稽核。按協議約定及時向定點醫療機構撥付醫保和救助費用,原則上應當撥付的醫保和救助費用在定點醫療機構申報后30個工作日內撥付。

  

  (3)監測不合理醫療費用:經辦機構發現定點醫療機構存在不合理醫療費用或違規醫療費用,要及時反饋定點醫療機構進行確認。確認一致的,經辦機構應予以拒付;不一致的,由醫療保障行政部門研究處理。經雙方確認的醫保拒付費用、超出預算或總額控制金額且不應由醫保基金分擔的費用,定點醫療機構不得作為欠費處理,經辦機構應進行監督。

  

  (4)建立績效考核:經辦機構或其委托的第三方機構,對定點醫療機構開展績效考核,建立激勵約束機制。經辦機構根據醫保支付方式改革執行情況、績效考核結果等,對定點醫療機構醫保費用、醫療救助費用進行年度清算。

  

  (5)簽訂服務協議:市級經辦機構制定全市統一的定點醫療機構考核管理辦法和服務協議文本。服務協議簽訂期限一般為3年。各區、縣(市)經辦機構和定點醫療機構應于服務協議期限屆滿30日內協商相關續簽事項。各區、縣(市)經辦機構可按照本辦法第六條規定的條件,對定點醫療機構進行評估,評估合格的,續簽服務協議,評估不合格的,終止服務協議。

  

  (四)明確監督管理

  

  1.暫停服務協議:經辦機構和醫療機構要嚴格遵守服務協議的約定,認真履行服務協議,對違反本辦法和服務協議約定的,另一方有權提出限期整改、暫停服務協議和解除服務協議,按照協議追究違約方責任。限期整改最長不超過1個月,暫停服務協議最長不超過12個月。

  

  2.解除服務協議:定點醫療機構在協議服務期內有下列情形之一的,立即解除服務協議。

  

  (1)通過偽造醫療文書、財務票據或憑證等方式,虛構醫療服務“假住院、假就診”騙取醫保基金的。

  

  (2)為非定點醫療機構、處于暫停期的協議醫療機構提供醫療費用結算的。

  

  (3)以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的。

  

  (4)將非醫保支付范圍的藥品、診療項目、醫用材料或生活用品、保健滋補品等列入醫保結算,騙取醫保基金支出的。

  

  (5)協議有效期內累計2次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的。

  

  (6)被吊銷《醫療機構執業許可證》或《營業執照》的。

  

  (7)拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展監督檢查的,情節惡劣的。

  

  (8)收集、滯留參保人員社會保障卡,造成醫保基金損失的。

  

  (9)醫療保障部門在監督執法中,發現定點醫療機構存在明顯違法違規行為或造成醫保基金重大損失的。

  

  (10)定點醫療機構停業或關閉后未按規定向經辦機構報告的。

  

  (11)其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。

  

  3.開展監督:醫療保障行政部門對申請受理、定點評估、協議簽訂及變更過程的規范性,協議的合法性等進行監督,對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付流程等進行監督。醫療保障行政部門對定點醫療機構執行醫療保障政策法規、醫保服務管理、藥品管理、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督。發現有違法違規行為的,及時提出整改意見,并依法依規作出處理。

  

  4.爭議解決:定點醫療機構與經辦機構因履行服務協議發生爭議的,或者定點醫療機構對經辦機構作出的處理有爭議的,可提請醫療保障行政部門協調解決,也可依法提起行政復議或行政訴訟。

  

  解讀機關:紹興市醫療保障局

  

  解讀人員:王偉紅

  

  聯系方式:89115809




信息來源: 市醫保局